Νέα

Ερώτηση: Η νορεπινεφρίνη είναι ένα φάρμακο υψηλής διαθεσιμότητας που χορηγείται ενδοφλέβια (IV) ως συνεχή έγχυση. Είναι ένας αγγειοπράκτης που συνήθως τιτλοδοτείται για να διατηρεί επαρκή αρτηριακή πίεση και να στοχεύει την αιμάτωση οργάνων σε ενήλικες και παιδιά με σοβαρή υπόταση ή σοκ που παραμένει παρά την επαρκή επανυδάτωση υγρών. Ακόμη και μικρά σφάλματα στην τιτλοδότηση ή τη δόση, καθώς και τις καθυστερήσεις στη θεραπεία, μπορούν να οδηγήσουν σε επικίνδυνες παρενέργειες. Το πολυκεντρικό σύστημα υγείας έστειλε πρόσφατα το ISMP τα αποτελέσματα μιας κοινής ανάλυσης αιτίας (CCA) για 106 σφάλματα νορεπινεφρίνης που εμφανίστηκαν το 2020 και το 2021. Τα δεδομένα από το πρόγραμμα αναφοράς του οργανισμού και οι έξυπνες αντλίες έγχυσης χρησιμοποιήθηκαν για τον εντοπισμό πιθανών σφαλμάτων.
Η ISMP έλαβε 16 αναφορές που σχετίζονται με τη νοραδρεναλίνη το 2020 και το 2021 μέσω του προγράμματος αναφοράς σφάλματος του ISMP National Medication (ISMP MERP). Περίπου το ένα τρίτο από αυτές τις εκθέσεις ασχολήθηκε με κινδύνους που σχετίζονται με παρόμοια ονόματα, ετικέτες ή συσκευασίες, αλλά δεν αναφέρθηκαν σφάλματα. Έχουμε δημοσιεύσει αναφορές επτά σφαλμάτων ασθενούς νορεπινεφρίνης: τέσσερα σφάλματα δοσολογίας (16 Απριλίου 2020, 26 Αυγούστου 2021, 24 Φεβρουαρίου 2022). ένα σφάλμα λανθασμένης συγκέντρωσης. ένα σφάλμα εσφαλμένης τιτλοδότησης του φαρμάκου. τυχαία διακοπή της έγχυσης νορεπινεφρίνης. Και οι 16 αναφορές ISMP προστέθηκαν στο σύστημα πολυκεντρικής υγείας CCA (n = 106) και τα συγκεντρωτικά αποτελέσματα (n = 122) για κάθε βήμα στη διαδικασία χρήσης ναρκωτικών παρουσιάζονται παρακάτω. Το αναφερόμενο σφάλμα περιλαμβάνεται για να δοθεί ένα παράδειγμα ορισμένων κοινών αιτιών.
Ορίζω. Έχουμε εντοπίσει διάφορους αιτιολογικούς παράγοντες που σχετίζονται με τα σφάλματα συνταγογράφησης, συμπεριλαμβανομένης της περιττής χρήσης των προφορικών εντολών, τη συνταγογράφηση της νορεπινεφρίνης χωρίς τη χρήση των συνόλων εντολών και τους ασαφείς ή αβέβαιους στόχους ή/και τις παραμέτρους τιτλοδότησης (ειδικά αν δεν χρησιμοποιούνται σύνολα εντολών). Μερικές φορές οι προβλεπόμενες παράμετροι τιτλοδότησης είναι πολύ αυστηρές ή μη πρακτικές (π.χ. οι προδιαγεγραμμένες αυξήσεις είναι πολύ μεγάλες), καθιστώντας δύσκολη τη συμμόρφωση των νοσοκόμων κατά την παρακολούθηση της αρτηριακής πίεσης του ασθενούς. Σε άλλες περιπτώσεις, οι γιατροί μπορούν να συνταγογραφήσουν δόσεις με βάση το βάρος ή μη βάρους, αλλά αυτό μερικές φορές μπερδεύεται. Αυτή η συνταγογράφηση εκτός πλαισίου αυξάνει την πιθανότητα των καθοδικών ιατρών που κάνουν λάθη, συμπεριλαμβανομένων των σφαλμάτων προγραμματισμού αντλιών, καθώς δύο επιλογές δοσολογίας είναι διαθέσιμες στη βιβλιοθήκη αντλίας. Επιπλέον, αναφέρθηκαν καθυστερήσεις που απαιτούσαν διευκρίνιση των εντολών κατά τη συνταγογράφηση των εντολών που περιλάμβαναν οδηγίες δοσολογίας με βάση το βάρος και μη βάρους.
Ένας γιατρός ζητά από μια νοσοκόμα να γράψει μια συνταγή για νορεπινεφρίνη για έναν ασθενή με ασταθή αρτηριακή πίεση. Η νοσοκόμα εισήλθε στην παραγγελία ακριβώς όπως ο γιατρός που διέταξε προφορικά: 0,05 mcg/kg/min IV τιτλοδότησε σε μια μέση αρτηριακή πίεση στόχου (χάρτη) άνω των 65 mmHg. Ωστόσο, οι οδηγίες δοσολογίας του γιατρού αναμειγνύουν την κλιμάκωση της δόσης με βάση το βάρος με μέγιστη δόση με βάση το βάρος: τιτλοδότηση με ρυθμό 5 mcg/min κάθε 5 λεπτά έως μέγιστη δόση 1,5 mcg/kg/min. Η έξυπνη αντλία έγχυσης του οργανισμού δεν μπόρεσε να τιτλοφορήσει τη δόση MCG/λεπτό στη μέγιστη δόση με βάση το βάρος, MCG/kg/min. Οι φαρμακοποιοί έπρεπε να ελέγξουν τις οδηγίες με τους γιατρούς, οι οποίοι οδήγησαν σε καθυστερήσεις στην παροχή φροντίδας.
Προετοιμάστε και διανείμετε. Πολλά σφάλματα παρασκευής και δοσολογίας οφείλονται σε υπερβολικό φόρτο εργασίας φαρμακείου, επιδεινώνεται από το προσωπικό φαρμακείου που απαιτεί μέγιστη συγκέντρωση νορεπινεφρίνης (32 mg/250 mL) (διαθέσιμα στα φαρμακεία διατύπωσης 503b αλλά δεν είναι διαθέσιμα σε όλες τις θέσεις). οδηγεί σε πολλαπλές εργασίες και κόπωση. Άλλες κοινές αιτίες σφαλμάτων διανομής περιλαμβάνουν τις ετικέτες νοραδρεναλίνης που είναι κρυμμένες σε σάκους φωτός και έλλειψη κατανόησης από το προσωπικό του φαρμακείου για τον επείγοντα χαρακτήρα της διανομής.
Μια συν-έγχυση της νορεπινεφρίνης και της Νικαρδινίνης σε μια σκοτεινή τσάντα κεχριμπάρι πήγε στραβά. Για σκοτεινές εγχύσεις, το σύστημα δοσολογίας εκτύπωσε δύο ετικέτες, μία στην ίδια την τσάντα έγχυσης και ένα άλλο στο εξωτερικό της τσάντας Amber. Οι εγχύσεις νορεπινεφρίνης τοποθετήθηκαν ακούσια σε πακέτα κεχριμπαρένια με την ένδειξη "Νικαρδιπίνη" πριν από τη διανομή του προϊόντος για χρήση από διαφορετικούς ασθενείς και αντίστροφα. Τα σφάλματα δεν παρατηρήθηκαν πριν από τη διανομή ή τη δοσολογία. Ο ασθενής που υποβλήθηκε σε αγωγή με νικόρδινη έλαβε νορεπινεφρίνη αλλά δεν προκάλεσε μακροπρόθεσμη βλάβη.
διοικητικός. Τα κοινά σφάλματα περιλαμβάνουν λανθασμένη δόση ή σφάλμα συγκέντρωσης, εσφαλμένο σφάλμα ρυθμού και εσφαλμένο σφάλμα φαρμάκου. Τα περισσότερα από αυτά τα σφάλματα οφείλονται σε λανθασμένο προγραμματισμό της αντλίας έξυπνης έγχυσης, εν μέρει λόγω της παρουσίας επιλογής δόσης στη βιβλιοθήκη φαρμάκων, τόσο κατά βάρος όσο και χωρίς αυτό. σφάλματα αποθήκευσης · Η σύνδεση και η επανασύνδεση των διακοπτημένων ή αιωρούμενων εγχύσεων προς τον ασθενή ξεκίνησαν τη λανθασμένη έγχυση ή δεν σημείωσαν τις γραμμές και δεν τις ακολούθησαν κατά την εκκίνηση ή την επανάληψη της έγχυσης. Κάτι δεν πήγε στραβά στα δωμάτια έκτακτης ανάγκης και τα χειρουργικά δωμάτια και η συμβατότητα έξυπνης αντλίας με ηλεκτρονικά αρχεία υγείας (EHR) δεν ήταν διαθέσιμο. Η εξαγγείωση που οδηγεί σε βλάβη ιστών έχει επίσης αναφερθεί.
Η νοσοκόμα χορήγησε νορεπινεφρίνη σύμφωνα με το ρυθμό 0,1 μg/kg/min. Αντί να προγραμματίσει την αντλία για να παραδώσει 0,1 mcg/kg/min, η νοσοκόμα προγραμματίζει την αντλία για να παραδώσει 0,1 mcg/min. Ως αποτέλεσμα, ο ασθενής έλαβε 80 φορές λιγότερο νορεπινεφρίνη από ό, τι συνταγογραφήθηκε. Όταν η έγχυση σταδιακά τιτλοποιήθηκε και έφτασε σε ποσοστό 1,5 μg/λεπτό, η νοσοκόμα έκρινε ότι είχε φτάσει στο καθορισμένο μέγιστο όριο 1,5 μg/kg/min. Επειδή η μέση αρτηριακή πίεση του ασθενούς ήταν ακόμα μη φυσιολογική, προστέθηκε ένας δεύτερος αγγειοδιαστής.
Απογραφή και αποθήκευση. Τα περισσότερα σφάλματα εμφανίζονται κατά τη συμπλήρωση των αυτόματων ντουλαπιών διανομής (ADCs) ή την αλλαγή των φιαλιδίων νορεπινεφρίνης σε κωδικοποιημένα καροτσάκια. Ο κύριος λόγος για αυτά τα σφάλματα απογραφής είναι η ίδια επισήμανση και συσκευασία. Ωστόσο, έχουν επίσης εντοπιστεί και άλλες κοινές αιτίες, όπως τα χαμηλά πρότυπα επίπεδα των εγχύσεων νορεπινεφρίνης στο ADC που ήταν ανεπαρκείς για την κάλυψη των αναγκών της μονάδας φροντίδας των ασθενών, οδηγώντας σε καθυστερήσεις θεραπείας εάν τα φαρμακεία έπρεπε να καλύψουν τις εγχύσεις λόγω έλλειψης. Η αποτυχία σάρωσης του γραμμωτού κώδικα κάθε προϊόντος νορεπινεφρίνης κατά την αποθήκευση του ADC είναι μια άλλη κοινή πηγή σφάλματος.
Ο φαρμακοποιός επαναλήφθηκε λανθασμένα το ADC με φαρμακείο προετοιμασμένο από 32 mg/250 mL διάλυμα νορεπινεφρίνης στο 4 mg/250 ml συρτάρι του κατασκευαστή/250 ml. Η νοσοκόμα αντιμετώπισε ένα σφάλμα ενώ προσπαθεί να λάβει έγχυση 4 mg/250 mL νορεπινεφρίνης από το ADC. Ο γραμμικός κώδικας σε κάθε μεμονωμένη έγχυση δεν σαρώθηκε πριν τοποθετηθεί στο ADC. Όταν η νοσοκόμα συνειδητοποίησε ότι υπήρχε μόνο μια τσάντα 32 mg/250 ml στο ADC (θα έπρεπε να βρίσκεται στο ψυγείο του ADC), ζήτησε τη σωστή συγκέντρωση. Τα διαλύματα έγχυσης Norepinephrine 4mg/250ml δεν είναι διαθέσιμα στα φαρμακεία λόγω της έλλειψης πακέτων 4mg/250ml από τον κατασκευαστή, με αποτέλεσμα τις καθυστερήσεις στη βοήθεια της έγχυσης ανάμειξης.
ελεγκτής εκπομπών. Η εσφαλμένη παρακολούθηση των ασθενών, η τιτλοδότηση των εγχύσεων νορεπινεφρίνης εκτός των παραμέτρων παραγγελίας και η πρόβλεψη πότε απαιτείται η επόμενη τσάντα έγχυσης είναι οι πιο συνηθισμένες αιτίες παρακολούθησης σφαλμάτων.
Ένας ασθενή που πεθαίνει με εντολές για "δεν αναζωογονείται" εγχέεται με νορεπινεφρίνη για να διαρκέσει αρκετά για την οικογένειά της να πει αντίο. Η έγχυση νορεπινεφρίνης έληξε και δεν υπήρχε εφεδρική τσάντα στο ADC. Η νοσοκόμα κάλεσε αμέσως το φαρμακείο και ζήτησε μια νέα τσάντα. Το φαρμακείο δεν είχε χρόνο να προετοιμάσει το φάρμακο πριν ο ασθενής πέθανε και είπε αντίο στην οικογένειά του.
Κίνδυνος. Όλοι οι κίνδυνοι που δεν οδήγησαν σε σφάλμα αναφέρονται στο ISMP και περιλαμβάνουν παρόμοια ονόματα επισήμανσης ή ναρκωτικών. Οι περισσότερες αναφορές υποδεικνύουν ότι η συσκευασία και η επισήμανση των διαφόρων συγκεντρώσεων των εγχύσεων νορεπινεφρίνης που διανέμονται από 503b outsourcers φαίνεται να είναι σχεδόν πανομοιότυπα.
Συστάσεις για ασφαλή πρακτική. Εξετάστε τις ακόλουθες συστάσεις κατά την ανάπτυξη ή την αναθεώρηση της στρατηγικής της εγκατάστασής σας για να μειώσετε τα σφάλματα στην ασφαλή χρήση των εγχύσεων νορεπινεφρίνης (και άλλων αγγειοδιαστών):
όριο συγκέντρωση. Τυποποιημένο για περιορισμένο αριθμό συγκεντρώσεων για τη θεραπεία παιδιατρικών ή/και ενήλικων ασθενών. Καθορίστε το όριο βάρους για την πιο συγκεντρωμένη έγχυση που πρέπει να προορίζεται για ασθενείς με περιορισμό υγρού ή απαιτώντας υψηλότερες δόσεις νορεπινεφρίνης (για να ελαχιστοποιήσετε τις αλλαγές της τσάντας).
Επιλέξτε μία μέθοδο δοσολογίας. Τυποποίηση συνταγών έγχυσης νορεπινεφρίνης ως βασισμένο στο σωματικό βάρος (MCG/kg/min) ή χωρίς αυτό (MCG/min) για να μειώσει τον κίνδυνο σφάλματος. Η Πρωτοβουλία Ασφαλείας της Αμερικανικής Εταιρείας Υγείας (ASHP) συνιστά τη χρήση μονάδων δοσολογίας νορεπινεφρίνης σε μικρογραμμάρια/kg/λεπτό. Ορισμένα νοσοκομεία μπορούν να τυποποιήσουν τη δοσολογία σε μικρογραμμάρια ανά λεπτό ανάλογα με την προτίμηση των ιατρών - και οι δύο είναι αποδεκτές, αλλά δεν επιτρέπονται δύο επιλογές δοσολογίας.
Απαιτεί συνταγογράφηση σύμφωνα με το πρότυπο πρότυπο παραγγελίας. Απαιτεί μια συνταγή έγχυσης νορεπινεφρίνης χρησιμοποιώντας ένα πρότυπο πρότυπο παραγγελίας με τα απαιτούμενα πεδία για την επιθυμητή συγκέντρωση, τον μετρήσιμο στόχο τιτλοδότησης (π.χ., SBP, συστολική αρτηριακή πίεση), οι παραμέτρους τιτλοδότησης (π.χ. Ο προεπιλεγμένος χρόνος ανάκαμψης θα πρέπει να είναι "stat" για αυτές τις παραγγελίες να υπερισχύουν στην ουρά του φαρμακείου.
Περιορίστε τις λεκτικές παραγγελίες. Περιορίστε τις λεκτικές παραγγελίες σε πραγματικές καταστάσεις έκτακτης ανάγκης ή όταν ο γιατρός δεν μπορεί να εισέλθει ή να γράψει ηλεκτρονικά μια παραγγελία. Οι γιατροί πρέπει να κάνουν τις δικές τους ρυθμίσεις, εκτός εάν υπάρχουν ελαφρυντικές περιστάσεις.
Αγοράστε έτοιμες λύσεις όταν είναι διαθέσιμες. Χρησιμοποιήστε τις συγκεντρώσεις των προμελετημένων διαλυμάτων νορεπινεφρίνης από κατασκευαστές ή/και λύσεις που παρασκευάζονται από προμηθευτές τρίτων (όπως 503b) για τη μείωση του χρόνου προετοιμασίας του φαρμακείου, τη μείωση των καθυστερήσεων θεραπείας και την αποφυγή σφαλμάτων διατύπωσης φαρμακείου.
Διαφορική συγκέντρωση. Διακρίνουν διαφορετικές συγκεντρώσεις, καθιστώντας τους οπτικά διακριτές πριν από τη δοσολογία.
Παρέχετε επαρκή επίπεδα ρυθμού ADC. Αποθηκεύστε το ADC και παρέχετε επαρκείς εγχύσεις νορεπινεφρίνης για την κάλυψη των αναγκών των ασθενών. Παρακολουθήστε τη χρήση και προσαρμόστε τα τυπικά επίπεδα ανάλογα με τις ανάγκες.
Δημιουργήστε διαδικασίες για την επεξεργασία παρτίδων ή/και τη σύνθεση της ζήτησης. Επειδή μπορεί να χρειαστεί χρόνος για να αναμίξετε τη μέγιστη συγκέντρωση που δεν έχουν αποκατασταθεί, τα φαρμακεία μπορούν να χρησιμοποιήσουν μια ποικιλία στρατηγικών για να δώσουν προτεραιότητα στην έγκαιρη προετοιμασία και παράδοση, συμπεριλαμβανομένης της δοσολογίας ή/και της συμπίεσης όταν τα δοχεία είναι κενά μέσα σε λίγες ώρες, που ζητούνται από το σημείο φροντίδας ή τις ειδοποιήσεις ηλεκτρονικού ταχυδρομείου πρέπει να προετοιμαστούν.
Κάθε συσκευασία/φιαλίδιο σαρώνεται. Για να αποφευχθούν σφάλματα κατά την προετοιμασία, τη διανομή ή την αποθήκευση, σαρώστε τον γραμμικό κώδικα σε κάθε σάκο έγχυσης νορεπινεφρίνης ή φιαλίδιο για επαλήθευση πριν από την προετοιμασία, τη διανομή ή την αποθήκευση στο ADC. Οι γραμμικοί κώδικες μπορούν να χρησιμοποιηθούν μόνο σε ετικέτες που τοποθετούνται απευθείας στο πακέτο.
Ελέγξτε την ετικέτα στην τσάντα. Εάν χρησιμοποιείται μια ελαφριά τσάντα κατά τη διάρκεια ενός ελέγχου δοσολογίας ρουτίνας, η έγχυση νορεπινεφρίνης θα πρέπει να απομακρυνθεί προσωρινά από την τσάντα για δοκιμή. Εναλλακτικά, βάλτε μια τσάντα προστασίας φωτός πάνω από την έγχυση πριν από τη δοκιμή και τοποθετήστε την στην τσάντα αμέσως μετά τη δοκιμή.
Δημιουργία οδηγιών. Καθιέρωση κατευθυντήριων γραμμών (ή πρωτοκόλλου) για τιτλοδότηση έγχυσης της νορεπινεφρίνης (ή άλλου τιτλοδοτημένου φαρμάκου), συμπεριλαμβανομένων των τυπικών συγκεντρώσεων, των ασφαλών δόσης, των τυπικών αυξήσεων της δόσης τιτλοδότησης, της συχνότητας τιτλοδότησης (λεπτών), της μέγιστης δόσης/ρυθμού, της γραμμής βάσης και της απαιτούμενης παρακολούθησης. Εάν είναι δυνατόν, οι συστάσεις συνδέσμου με τη σειρά τιτλοδότησης στο Ρυθμιστικό αρχείο των φαρμάκων (Mar).
Χρησιμοποιήστε μια έξυπνη αντλία. Όλες οι εγχύσεις νορεπινεφρίνης εγχέονται και τιτλοδοτείται χρησιμοποιώντας μια έξυπνη αντλία έγχυσης με σύστημα μείωσης σφαλμάτων δόσης (DERS), ώστε οι DERs να μπορούν να προειδοποιήσουν τους επαγγελματίες του τομέα της υγείας να ενδέχεται να συνταγογραφούν, να υπολογίζουν ή να προγραμματίσουν σφάλματα.
Ενεργοποίηση συμβατότητας. Όπου είναι δυνατόν, ενεργοποιήστε μια αμφίδρομη αντλία έξυπνης έγχυσης που είναι συμβατή με τα ηλεκτρονικά αρχεία υγείας. Η διαλειτουργικότητα επιτρέπει στην πρόβλεψη των αντλιών με επαληθευμένες ρυθμίσεις έγχυσης που ορίζονται από τον γιατρό (τουλάχιστον στην αρχή της τιτλοδότησης) και αυξάνει επίσης τη συνειδητοποίηση του φαρμακείου για το πόσο παραμένουν σε τιτλοδοτημένες εγχύσεις.
Σημειώστε τις γραμμές και εντοπίστε τους σωλήνες. Ετικέτα κάθε γραμμή έγχυσης πάνω από την αντλία και κοντά στο σημείο πρόσβασης του ασθενούς. Επιπλέον, πριν από την έναρξη ή την αλλαγή της σακούλας νορεπινεφρίνης ή του ρυθμού έγχυσης, δρομολογήστε χειροκίνητα τη σωληνώση από το δοχείο διαλύματος στην αντλία και τον ασθενή για να επαληθεύσετε ότι η αντλία/κανάλι και η οδός χορήγησης είναι σωστές.
Αποδοχή επιθεώρησης. Όταν αναστέλλεται μια νέα έγχυση, απαιτείται τεχνική επιθεώρηση (π.χ. γραμμικός κώδικας) για την επαλήθευση του φαρμάκου/διαλύματος, της συγκέντρωσης φαρμάκου και του ασθενούς.
Σταματήστε την έγχυση. Εάν ο ασθενής είναι σταθερός εντός 2 ωρών από τη διακοπή της έγχυσης νορεπινεφρίνης, εξετάστε το ενδεχόμενο λήψης εντολής διακοπής από τον θεράποντα γιατρό. Μόλις σταματήσει η έγχυση, αποσυνδέστε αμέσως την έγχυση από τον ασθενή, αφαιρέστε την από την αντλία και απορρίψτε για να αποφύγετε την τυχαία χορήγηση. Η έγχυση πρέπει επίσης να αποσυνδεθεί από τον ασθενή εάν η έγχυση διακόπτεται για περισσότερο από 2 ώρες.
Ρυθμίστε ένα πρωτόκολλο εξαγγείωσης. Ρυθμίστε ένα πρωτόκολλο εξάπλωσης για τη λαϊκή νορεπινεφρίνη. Οι νοσηλευτές θα πρέπει να ενημερώνονται για αυτό το σχήμα, συμπεριλαμβανομένης της θεραπείας με μεσολάβηση φεντολαμίνης και την αποφυγή κρύων συμπιέσεων στην πληγείσα περιοχή, η οποία μπορεί να επιδεινώσει τη βλάβη των ιστών.
Αξιολογήστε την πρακτική τιτλοδότησης. Παρακολουθήστε τη συμμόρφωση του προσωπικού με συστάσεις για έγχυση νορεπινεφρίνης, πρωτόκολλα και συγκεκριμένες συνταγές γιατρού, καθώς και αποτελέσματα ασθενών. Παραδείγματα μέτρων περιλαμβάνουν τη συμμόρφωση με τις παραμέτρους τιτλοδότησης που απαιτούνται για τη σειρά. καθυστέρηση στη θεραπεία · χρήση έξυπνων αντλιών με ενεργοποιημένη (και διαλειτουργικότητα). ξεκινήστε την έγχυση με προκαθορισμένο ρυθμό. τιτλοδότηση σύμφωνα με τις προβλεπόμενες παραμέτρους συχνότητας και δοσολογίας. Η έξυπνη αντλία σας ειδοποιεί με τη συχνότητα και τον τύπο της δόσης, την τεκμηρίωση των παραμέτρων τιτλοδότησης (θα πρέπει να ταιριάζει με τις αλλαγές της δόσης) και τη βλάβη του ασθενούς κατά τη διάρκεια της θεραπείας.